Uw polisnummer

Indien u (nog) geen schadeformulier heeft ingevuld,

dan kunt u hier het schadeformulier digitaal invullen.

Was er sprake van verdovende middelen die de rijbevoegdheid kunnen beïnvloeden tijdens het schadevoorval (bijvoorbeeld medicijnen, alcohol of drugs).

Wie is er volgens uw mening aansprakelijk voor de schade?

Voor het verwerken van uw schadeclaim, dienen wij in het bezit te worden gesteld van uw (digitale) handtekening. Hier kunt u uw digitale handtekening zetten.